名古屋の企業法務、離婚、相続、交通事故は、外堀法律事務所(弁護士 馬場陽)愛知県弁護士会所属

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治療費

保険会社による治療費打切りへの対応

保険会社から治療費の打切りを通知されても、あわてず専門家と相談を。

1.加害者側の保険会社が治療費を支払っている理由

 交通事故を起した加害者は、被害者に対し、損害を賠償しなければなりません。この被害者の「損害」には、「治療費」も含まれます。加害者側の保険会社は、加害者との保険契約によって、本来であれば加害者が被害者に対して支払わなければいけない治療費を代わりに支払っているのです。

2.保険会社はどのようにして治療費の支払い打切りを決めているのか

 みなさんは、加害者側の保険会社に治療費を支払ってもらうに当たり、「医療照会の同意書」(名称は保険会社によって異なります)というものに名前を書いて提出した記憶がないでしょうか。
 保険会社は、この同意書のおかげで、病院等の診療機関にみなさんの治療の状況を問い合わせることができます。そして、医師や柔道整復師の先生から聴き取りをして、そろそろ治療の必要性がなくなったかな、と判断したときに、みなさんに治療費の支払いの打ち切りを提案しています。

3.保険会社に治療の必要性を判断する権限はない

 もちろん、保険会社には、治療継続の必要性を判断する権限はありません。治療継続の必要性を判断できるのは、第一次的には患者と医師であり、第二次的には裁判所です。保険会社は、保険会社の内部的な基準にもとづいて治療の必要性を判断していますが、それはあくまでも社内の基準に過ぎません。実際に患者を診療している医師がきちんとした医学的根拠に基づいて治療の必要性を説明できるのであれば、後の裁判でも、加害者や保険会社がこれを覆(くつがえ)すのはなかなか難しいように思います。

4.納得できないまま治療を中止したらどうなるか

 反対に、本当は治療を継続したいと思っているのに、いったん治療を中止してしまうと、その時点でそれ以上治療の必要性がなかったという記録が医師の判断として残ってしまいます。そのため、後になって、やはり治療を継続したいと思っても、治療費と事故の因果関係が認められにくく、加害者に後からかかった治療費の賠償を求めるのが難しくなることがあります。

5.治療を継続したいときは

 みなさんが本当は治療を継続したいと考えているのに、保険会社から治療費の支払いを止めると言われたときは、どうしたらいいでしょうか。ご自分で保険会社と交渉するのも1つの方法ですが、難しいようであれば、医師、柔道整復師、弁護士等の専門家ともよく相談して、保険会社に治療の必要性を理解してもらうことも、選択肢の1つではないでしょうか。
 自動車保険の弁護士費用特約を利用すれば、弁護士費用を負担しなくても弁護士に交渉を依頼できる場合があります(保険代理店にきいてみましょう)。
 後で裁判になったときに、裁判所が治療の必要性を認める見込みが大きければ、保険会社も、無理に治療費の支払いを打ち切ることはないでしょう。専門家の協力を得るやり方の1つの例として、治療の必要性に関する医師の証明書を発行してもらい、弁護士に治療費の支払継続を交渉してもらうなどの方法が考えられます。

6.それでも治療費の支払いを打ち切られたら

 それでも、治療費の支払いを打ち切られてしまったときは、自費で治療を継続するかどうか決断をする必要があります。自費で治療を継続しても、事故と治療費の支出の間に因果関係が認められる限り(もちろん、他にも不法行為の要件を満たす必要はありますが)、加害者に対して賠償を求めることができます。
 そのときは、医療機関の領収書や診療履歴が重要な証拠になりますので、大切に保管しておいて下さい。

2015年7月28日の法令や制度に基づく解説です。

弁護士 馬場 陽
(愛知県弁護士会所属)